di Alessandro Palladino*
La patologia tumorale dello stomaco è al quinto posto per incidenza, rappresentando un grave problema di salute pubblica, poiché i suoi tassi di mortalità e morbilità rimangono molto alti e sono in continua crescita in tutto il mondo.
La prevenzione è la chiave per ridurre la mortalità. Se nel 90% dei casi sono sporadici, il 10% dei casi mostra una certa familiarità e l’1–3% deriva da sindromi tumorali ereditarie. L’adenocarcinoma ne è il istotipo più comune. La prevenzione del cancro gastrico è una sfida cruciale per la salute pubblica e la diagnosi delle lesioni precoci è essenziale per offrire un trattamento definitivo e minimamente invasivo e migliorare la sopravvivenza.
I principali fattori di rischio noti sono l’infezione da Helicobacter pylori, il fumo di tabacco, un’elevata assunzione di carne, soprattutto se abbrustolita, l’obesità e il consumo di alcol. Alcuni fattori, come l’assunzione di agrumi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), statine, metformina e aspirina potrebbero invece avere un ruolo protettivo.
Verdure e frutta sono state spesso associate a un rischio ridotto di molti tumori e anche neoplasia gastrica. Ci sono prove suggestive che il ruolo protettivo degli agrumi potrebbe essere associato alla presenza della vitamina C. Il rischio di neoplasia gastrica, infatti, sembra essere inversamente correlato al consumo di agrumi. Questa relazione aumenta progressivamente fino al consumo di tre porzioni a settimana come dimostrato da alcuni studi scientifici, l’associazione inversa tra agrumi e tumore allo stomaco è simile per diversi tipologie cellulari.
Inoltre, questa relazione è più forte nelle persone di basso status socio-economico, poiché una dieta ricca di agrumi potrebbe contrastare l’effetto negativo dello stile di vita associato a basse classi sociali. Inoltre, il potenziale ruolo protettivo degli agrumi potrebbe essere collegato alla presenza di flavanoni, una classe di flavonoidi contenuti solo negli agrumi, come l’espertina e la naringenina. Ci sono prove del loro ruolo in laboratorio; inibiscono la proliferazione, la migrazione e l’invasione delle cellule in modo dose-dipendente e tempo. I polifenoli sono presenti in una grande varietà di verdure, frutta, cereali, legumi secchi e spezie.
Sono divisi in cinque classi. In un’ampia analisi aggregata, è stata trovata un’associazione inversa tra l’elevata assunzione di polifenoli totali e specifici e il rischio di tumore gastrico. Nonostante le molte variabili che possono creare pregiudizi nella loro analisi, i polifenoli sembrano avere effetti antiossidanti e antinfiammatori, per il momento almeno in laboratorio. Alcuni di loro potrebbero persino inibire la crescita dell’Hp con proprietà antimicrobiche. Infine, potrebbero innescare l’apoptosi, una sorte di processo di autodistruzione cellulare programmata, delle cellule tumorali.
Nel complesso, il ruolo dello stile di vita è molto importante nella prevenzione dei tumori in genere. Si dovrebbe investire più tempo per informare i pazienti sui rischi associati ad alcune abitudini, come l’uso di tabacco e il consumo di alcol e carne, e l’importanza di consumare frutta e verdura così come promuovere l’eradicazione dell’Hp e l’attività fisica al fine di ridurre l’obesità e informare ampiamente i pazienti sul ruolo di quest’ultimo fattore nella carcinogenesi.
I medici di base dovrebbero essere più informati dagli specialisti sul loro possibile ruolo nella prevenzione del cancro gastrico, poiché conoscono meglio i pazienti e le loro abitudini. Ciò potrebbe essere ottenuto dedicando più tempo a parlare con i pazienti, anche attraverso iniziative, come campagne di prevenzione nelle scuole, incontri con gli specialisti, giornate aperte negli ospedali per l’intera popolazione, attraverso associazioni no-profit o organizzazioni di volontariato o addirittura attraverso gli stessi ordini professionali.
La popolazione beneficia in tutto il mondo di programmi di screening organizzati per molti tipi di tumori. I test di screening costituiscono una prevenzione secondaria, in quanto consentono la diagnosi precoce dei tumori anche nei pazienti asintomatici, nonché il rilevamento di lesioni precoci e condizioni precancerose. Idealmente, un test di screening, anche nel caso di tumore gastrico, ridurrebbe la mortalità e aumenterebbe il successo terapeutico, consentendo la resezione sia di quelle lesioni superficiali che delle lesioni pre-cancerose.
Sfortunatamente, solo pochi paesi con un’alta prevalenza di questo tipo di patologia hanno organizzato programmi di screening. I programmi di screening si caratterizzano per la creazione di un percorso diagnosticoterapeutico integrato, totalmente gratuito, che accompagna la persona dall’effettuazione del test di screening fino agli eventuali approfondimenti e, se necessario, ai successivi trattamenti e al follow-up.
In Emilia Romagna, sono attivi tre programmi di screening oncologici per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori della cervice, della mammella, e del colon-retto. Ma non dello stomaco. Pur tuttavia, se rientri in queste categorie (forte familiarità, parenti di primo grado con tumore gastrico, pazienti con gastrite atrofica autoimmune, metaplasia intestinale o displasia, o portatori di mutazioni genetiche predisponenti o sindromi ereditarie), il tuo medico di medicina generale può indirizzarti a un programma di monitoraggio endoscopico.
Per valutare l’efficacia dei programmi di screening, sono stati istituiti i Registri di patologia regionali che archiviano tutti i casi incidenti, i cui dati raccolti sono stati utilizzati per condurre alcuni importanti studi. Essi hanno mostrato con grande chiarezza gli effetti dei tre programmi di screening sull’incidenza delle malattie-bersaglio, considerando tutti i suddetti fattori di rischio, le diagnosi di cancro gastrico sono drasticamente tendenti ad aumentare anche nelle aree a bassa prevalenza.
Pertanto, la conoscenza delle condizioni precancerose sia fondamentale per comprendere i possibili benefici della prevenzione secondaria. Inoltre, la disponibilità di marcatori sierici, imaging e, soprattutto, endoscopia, dovrebbero incoraggiare il medico a studiare quei pazienti che hanno un alto rischio di tumore allo stomaco. La sorveglianza delle condizioni precancerose e un attento esame endoscopico potrebbero migliorare la prevenzione e il rilevamento del GC nelle fasi iniziali. In effetti, il rilevamento delle lesioni precoci è fondamentale, poiché il loro trattamento è minimamente invasivo. Quando però la lesione non soddisfa i criteri di asportazione endoscopica, i pazienti devono essere indirizzati alla chirurgia. L’approccio chirurgico mininvasivo (laparoscopico ma soprattutto robotico), ha mostrato risultati oncologicamente sovrapponibile alla chirurgia tradizionale, consentendo così una prognosi molto buona e con un tasso di sopravvivenza a cinque anni di oltre il 90%; per di più riducendo la perdita di sangue e la lunghezza della ferita e accelerando il recupero postoperatorio, portando a una degenza ospedaliera postoperatoria più breve consentendo al chirurgo il vantaggio di migliorare la destrezza, la stabilità (filtro di tremore) e la visualizzazione stereoscopica in termini di dissezione precisa.
In Italia e in gran parte dell’Europa non esiste uno screening di massa per il tumore allo stomaco perché l’incidenza della malattia è relativamente bassa e non giustificherebbe i costi e gli elevati disagi (legati all’invasività della gastroscopia) su tutta la popolazione, anche se al giorno d’oggi è disponibile un’ampia base di conoscenze sulle condizioni precancerose. Pertanto, un ampio screening basato sulla popolazione per condizioni e lesioni precancerose dovrebbe essere implementato e incoraggiato.
A differenza di altri tumori, non esiste un esame di primo livello non invasivo abbastanza efficace da giustificare uno screening di popolazione. Sono in fase di studio o implementazione progetti pilota, come quello europeo Gastroscreening promosso da RicerChiAmo Onlus, che mira a intercettare i pazienti a rischio tramite questionari dettagliati (es. GastroFORM) per poi indirizzarli, se necessario, verso l’endoscopia. “A chi figli e a chi figliastri” insomma; un vecchio detto popolare che sembra adattarsi perfettamente al tumore dello stomaco, purtroppo ancora orfano della prevenzione su ampia scala.
*Il dottor Alessandro Palladino, cesenaticense, è chirurgo generale del Dipartimento Grandi Traumi del Trauma Center dell’Ospedale “M. Bufalini” di Cesena. Referente per la chirurgia mininvasiva della parete addominale, è autore di studi premiati, relatore in congressi, peer reviewer e impegnato nel sociale e nell’oncologia pediatrica con il Lions Club Cervia Cesenatico.
