di Alessandro Palladino*
Le malattie infiammatorie croniche intestinali, come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa, sono patologie complesse, che spesso esordiscono in giovane età e possono accompagnare una persona per tutta la vita. Il loro andamento è variabile, con periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione, e possono avere conseguenze che vanno oltre i sintomi intestinali, incidendo sulla quotidianità, sul lavoro, sulle relazioni e sulla qualità di vita.
La difficoltà, per noi medici, è che ogni paziente ha una storia diversa: cambiano la sede e la gravità dell’infiammazione, il rischio di complicanze e la risposta alle terapie. Per questo non basta far scomparire i sintomi: dobbiamo controllare la malattia nel tempo, prevenire il danno intestinale e scegliere il trattamento più adatto.
C’è poi un aspetto che considero altrettanto importante: quello psicologico e sociale. Una malattia cronica, infatti, può influenzare il modo in cui una persona vive le relazioni, il lavoro, la progettualità e il rapporto con il proprio corpo, anche quando all’esterno non si vede nulla. Sono proprio questi aspetti, spesso difficili da raccontare e da comprendere per chi non li vive direttamente, che vorrei approfondire.
Proprio per questo, ho voluto incontrare un mio collega gastroenterologo ed amico, il dott Alessandro Sartini, dell’UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva dell’Ospedale Bufalini di Cesena e dell’Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì, per capire come si affrontano oggi queste patologie e quando la collaborazione tra terapia medica e chirurgia diventa determinante.
Ho chiesto a lui di far chiarezza dal punto di vista clinico e sul sottile confine che unisce il gastroenterologo ed il chirurgo nella gestione di queste patologie.
Allora dottor Sartini, cosa sono le malattie infiammatorie croniche intestinali e perché sono così complesse da gestire?
Le MICI sono patologie croniche dell’intestino che, solo in Italia, affliggono oltre 250,000 persone, delle quali almeno 1700 nella provincia di Forlì-Cesena. La complessità di queste malattie sta soprattutto nel fatto che non esiste un percorso uguale per tutti. Due pazienti con la stessa diagnosi possono avere un’evoluzione molto diversa: c’è chi mantiene a lungo un buon controllo della malattia e chi, invece, sviluppa complicanze o deve cambiare più volte terapia e, talora, ricorrere anche al Chirurgo.
Il nostro compito è capire quale trattamento sia più adatto al singolo paziente, monitorare nel tempo la risposta e intervenire prima che l’infiammazione provochi danni irreversibili. Oggi abbiamo strumenti diagnostici e terapie sempre più efficaci come gli immunomodulatori, ma la gestione richiede un percorso continuativo, costruito sulle caratteristiche e sulle esigenze di ogni persona.
Qual è il ruolo della diagnosi precoce?
La diagnosi precoce è importante proprio perché ci permette di intervenire prima che la malattia evolva verso una complicanza. Il problema è che, soprattutto nelle fasi iniziali, i sintomi possono essere particolarmente sfumati o confusi con disturbi intestinali più comuni, e questo può ritardare l’inquadramento diagnostico.
È importante quindi non sottovalutare segnali persistenti come la diarrea prolungata, il dolore addominale ricorrente, la perdita di peso o segnali più evidenti come la presenza di sangue nelle feci, soprattutto quando si associano tra loro. Riconoscere tempestivamente la malattia significa poter impostare prima il percorso di cura, ma anche evitare che il paziente trascorra mesi, a volte anni, senza una risposta e senza comprendere l’origine dei propri disturbi.
Tu hai scritto anche un libro a riguardo, che tra l’altro è stato a lungo tra i best seller nelle categorie “Gastroenterologia” e “Disturbi digestivi” su uno dei più noti shop-on-line. Un libro che è quasi più una biografia, ancor prima che un semplice manuale del bravo gastroenterologo dedicato alle malattie croniche intestinali.
Quanto del tuo vissuto hai voluto trattare nel tuo libro?
Sì, è un libro che parte dalla mia esperienza personale: convivo con il morbo di Crohn da quando avevo 14 anni e, prima di essere un gastroenterologo, sono stato e sono tutt’ora anche un paziente. La H di Crohn, tuttavia, non è una semplice autobiografia e non è nemmeno un manuale medico. Ho cercato di raccontare soprattutto tutte quelle dimensioni meno visibili che sono peculiari, credo, delle malattie croniche in generale: l’incertezza, il rapporto con il proprio corpo, le relazioni e la necessità di trovare un equilibrio con qualcosa che ti accompagna nel tempo. Credo che, come medici, siamo abituati a concentrarci sull’infiammazione, sugli esami e sulle terapie, ma non sempre riusciamo a cogliere fino in fondo ciò che la malattia significa nella vita di una persona. Con La H di Crohn ho voluto dare spazio anche a questo.
Sappiamo che la chirurgia può diventare necessaria quando la malattia determina complicanze o quando il trattamento medico non è in grado di garantire un adeguato controllo della patologia. Nel morbo di Crohn, per esempio, possiamo trovarci di fronte a stenosi intestinali, fistole, ascessi o altre complicanze che richiedono un approccio chirurgico.
Nella rettocolite ulcerosa, invece, l’intervento può essere preso in considerazione in presenza di una malattia non controllabile con la terapia medica o in situazioni specifiche legate alle complicanze della malattia.
È importante sottolineare che la chirurgia non deve essere considerata come un “fallimento” della terapia medica. In alcuni pazienti rappresenta invece una componente programmata del percorso terapeutico e può essere il modo migliore per risolvere una complicanza o migliorare significativamente la qualità di vita.
La chirurgia nel morbo di Crohn presenta particolari difficoltà perché il morbo di Crohn può interessare diversi segmenti dell’apparato digerente e tende a essere una malattia recidivante. L’obiettivo della chirurgia è quindi ottenere il massimo beneficio utilizzando, quando possibile, un approccio conservativo nei confronti dell’intestino.
Un principio fondamentale è evitare resezioni intestinali più estese del necessario. In pazienti che hanno già subito interventi, infatti, la preservazione della lunghezza intestinale diventa particolarmente importante. La strategia deve quindi essere attentamente pianificata e condivisa con il gastroenterologo.
Per il paziente affrontare un intervento significa innanzitutto essere adeguatamente informato. La decisione di operare deve essere il risultato di un percorso condiviso, nel quale il paziente conosce le ragioni dell’intervento, i possibili benefici, i rischi e le alternative disponibili.
È inoltre importante arrivare all’intervento nelle migliori condizioni possibili, valutando lo stato nutrizionale, l’eventuale presenza di anemia o altre condizioni che possono influenzare il recupero postoperatorio. La preparazione del paziente è parte integrante della terapia. È uno degli aspetti centrali della gestione delle MICI. Per molto tempo l’obiettivo principale è stato considerato il controllo dei sintomi. Oggi sappiamo che dobbiamo guardare più lontano: il paziente deve poter studiare, lavorare, viaggiare, praticare attività fisica e vivere la propria vita sociale e familiare con il minor impatto possibile della malattia. proprio per questo la scelta dell’intervento deve essere personalizzata. Non si tratta semplicemente di “operare un intestino malato”, ma di valutare quale strategia possa offrire al paziente il miglior equilibrio possibile tra controllo della malattia, funzionalità intestinale e qualità di vita.
A questo punto lo chiedo a te: quando entra in gioco il chirurgo e qual è oggi il rapporto tra terapia medica e chirurgia quanto conta la qualità di vita in questi pazienti?
Credo che qui ci sia da fare un doveroso distinguo. Nella malattia di Crohn il chirurgo entra in gioco quando la terapia medica non è stata sufficiente o quando si sviluppano complicanze come stenosi, fistole o ascessi, che a volte possono essere presente già all’esordio; non si tratta necessariamente di forme gravi, bensì di situazioni nelle quali la terapia medica non darebbe vantaggi o, addirittura, potrebbe peggiorare la situazione.
Nella rettocolite ulcerosa, invece, la chirurgia è indicata soprattutto nelle forme gravi, quelle che non rispondono adeguatamente alle terapie mediche, nelle situazioni di emergenza o in presenza di un tumore del colon. In questo caso, l’intervento può rappresentare una soluzione definitiva per la malattia.
Il rapporto tra gastroenterologo e chirurgo deve quindi essere di stretta collaborazione: la chirurgia non è il fallimento della terapia medica, ma una possibilità terapeutica da valutare nel momento giusto, evitando sia interventi non necessari sia ritardi che possono peggiorare gli esiti.
In tutto questo, la qualità di vita deve avere un ruolo centrale. Non possiamo limitarci a guardare gli esami o i parametri dell’infiammazione: dobbiamo considerare quanto la malattia condizioni concretamente la vita del paziente, dal dolore e dall’urgenza evacuativa fino al lavoro, al sonno e alle relazioni. L’obiettivo è trovare, per ogni persona, il percorso che permetta di controllare la malattia e recuperare la migliore qualità di vita possibile.
Approfitto della tua disponibilità rivolgendoti ancora una domanda Alessandro: quanto sono cambiate le possibilità terapeutiche negli ultimi anni?
Le possibilità terapeutiche sono cambiate moltissimo. Quando ho iniziato a occuparmi di queste malattie, avevamo a disposizione molte meno opzioni rispetto a oggi. L’arrivo dei primi anticorpi monoclonali, i cosiddetti biologici, ha rappresentato una svolta epocale e negli ultimi anni si sono aggiunte nuove molecole, con meccanismi d’azione differenti, che ci permettono di personalizzare maggiormente il trattamento.
È cambiato anche il nostro modo di curare: non ci accontentiamo più di far stare meglio il paziente o di controllare i sintomi, ma puntiamo a spegnere l’infiammazione, ottenere una guarigione profonda e prevenire le complicanze nel lungo periodo. Abbiamo strumenti di monitoraggio più accurati e possiamo modificare la terapia in base alla risposta individuale.
Naturalmente non abbiamo ancora una cura definitiva e non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo. Ma oggi abbiamo molte più possibilità di trovare una strategia efficace, ridurre l’esposizione ai cortisonici e migliorare concretamente la qualità di vita. La sfida è scegliere il trattamento giusto per la persona giusta, al momento giusto.
Anche se oggi la chirurgia viene utilizzata meno, l’evoluzione della terapia medica ha certamente cambiato la storia naturale della malattia e può ridurre la necessità di alcuni interventi. Ma non significa che la chirurgia abbia perso importanza.
Al contrario, quando è indicata, deve essere considerata una parte integrante della strategia terapeutica. Il vero obiettivo non è semplicemente evitare l’intervento, ma evitare interventi tardivi, eseguiti in condizioni di emergenza o dopo anni di complicanze.
La gestione delle malattie infiammatorie croniche intestinali richiede oggi un cambio di prospettiva: non esiste una contrapposizione tra terapia medica e chirurgia, ma un percorso condiviso nel quale competenze diverse concorrono allo stesso obiettivo.
Gastroenterologo e chirurgo devono lavorare insieme, mettendo al centro non soltanto la malattia, ma soprattutto la persona che ne è affetta. Diagnosi precoce, monitoraggio dell’infiammazione, terapie personalizzate e, quando necessario, chirurgia programmata rappresentano gli strumenti attraverso i quali costruire un’assistenza sempre più efficace e orientata alla qualità di vita del paziente.
Qual è, secondo te, il messaggio più importante per chi convive con una MICI?
Il messaggio che vorrei trasmettere è che si può convivere con una malattia cronica senza rinunciare a costruire il proprio futuro e lo dico da gastroenterologo, ma anche da paziente. Ma soprattutto, vorrei che nessuno si identificasse soltanto con la propria malattia, perché questa non definisce chi siamo, cosa possiamo diventare o quali progetti possiamo realizzare.
*Il dottor Alessandro Palladino, cesenaticense, è chirurgo generale del Dipartimento Grandi Traumi del Trauma Center dell’Ospedale “M. Bufalini” di Cesena. Referente per la chirurgia mininvasiva della parete addominale, è autore di studi premiati, relatore in congressi, peer reviewer e impegnato nel sociale e nell’oncologia pediatrica con il Lions Club Cervia Cesenatico.
